骨与关节感染

一、化脓性感染

(一)化脓性骨髓炎的致病菌及感染途径

1.化脓性细菌感染，以金黄色葡萄球菌多见(2000、2002)。

2.感染途径：①血液循环;②开放性骨折或骨折手术后感染;③邻近软组织感染。

(二)急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗

1.临床表现

(1)儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见(2007)。

(2)起病急，寒战、高热，毒血症症状。

(3)剧痘，肢体半屈曲状，局限性压痛;骨膜下脓肿、软组织脓肿、反应性关节积液。

(4)自然病程可维持3～4周。

2.早期诊断

(1)急骤高热与毒血症表现。

(2)长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体(2003)。

(3)有明显的压痛区。

(4)白细胞计数和中性粒细胞计数升高，MRl检查具有早期诊断价值。

(5)病因诊断在于获得病原菌，血培养与分层穿刺培养具有很大价值，局部分层穿刺是早期诊断最有价值的方法(2001)。

3.治疗

(1)抗生素治疗：发病5 d内使用。

(2)手术治疗：宜早，最好在抗生素治疗后48～72 h仍不能控制症状者;行钻孔引流或开窗减压。

(3)全身辅助治疗：降温、补液、输血等。

(4)局部辅助治疗：皮肤牵引或石膏托固定。

(三)化脓性关节炎的诊断和治疗

1.诊断

(1)据全身与局部症状和体征：急骤寒战、高热，关节疼痛与功能障碍，浮髌试验阳性，白细胞计数增高等(2004)。

(2)关节穿刺和关节液检查对早期诊断有价值，x线检查不作为早期诊断依据。

2.治疗

(1)早期足量全身使用抗生素。

(2)关节腔内注射抗生素。

(3)经关节镜灌洗。

(4)关节腔持续性灌洗。

(5)关节切开引流。

(6)进行持续性关节被动活动，防止关节内粘连。

(7)后期病例如关节强直与非功能位或有陈旧性病理性脱位者，行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常用。

(四)慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证

1.诊断

(1)据病史和临床表现：肢体增粗及变形，多处瘢痕;溃疡形成，有窦道口排出死骨更易诊逝，流出臭味脓液;关节挛缩，畸形;急性疼痛，高热等(2005)。

(2)X线片可证实有无死骨，及形状、数量等(2008)。

(3)一般不需要做CT，骨质浓白难以显示死骨者可做CT。

2.手术指征 有死骨形成，死腔及窦道流脓者应手术。

3.手术禁忌证

(1)慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除术。

(2)大块死骨形成而包壳尚未充分形成者。

二、结核

(一)脊柱结核的临床表现、影像学检查及治疗

1.临床表现

(1)起病缓，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血等全身症状;儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁。

(2)疼痛是最先出现的症状，休息后减轻，劳累后加重;上肢麻等神经根受刺激的表现，受压时疼痛剧烈;病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分明显;后期可触到颈部肿块，出现寒性脓肿，脊柱后凸畸形(2007)。

(3)拾物试验阳性，即拾物时需挺腰、屈膝、屈髋、下蹲才能取物。

2.影像学检查

(1)X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主(2007)。

(2)CT检查可清晰地显示病灶部位，有空洞和死骨形成;对腰大肌脓肿具有独特的价值。

(3)MRl具有早期诊断价值，主要用于观察脊髓有无受压和变性。

3.治疗

(1)全身治疗：支持疗法，抗结核药物治疗。

(2)局部固定。

(3)手术：切开排脓、病灶清除术、矫形手术(纠正脊柱后凸畸形)(2007)。

(二)髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗

1.临床表现

(1)儿童多见，单侧居多(2007)。

(2)全身症状同脊柱结核，早期症状也为疼痛，可致跛行(2005、2008)。

(3)后期出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道;股骨头破坏明显时会形成病理性脱位;愈后可遗留各种畸形(2005.2008)。

(4)4字试验、髋关节过伸试验、托马斯试验阳性(2005、2007、2008)。

2.影像学检查

(1)进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期x线征象，后期有病理性后脱位(2005)。

(2)CT和MRl可获得早期诊断。

3.治疗

(1)全身治疗和局部治疗同样重要，抗结核药物一般维持2年。

(2)有屈曲畸形者应做皮肤牵引，畸形矫正后上髋人形石膏3个月，一般都能控制病情，不主张外科干预。

(3)手术治疗：关节内液体较多，可行髋关节滑膜切除术;有寒性脓肿者宜做彻底的病灶清除术;慢性窦道者也需手术。