临床实践技能应试指南—小儿腹泻

2014-05-30 09:05:42

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【基本知识】

（一）概述腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征。6个月一2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

（二）病因.

1.感染因素

肠道内感染:可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见吮尤其是病毒。

（1）病毒感染:寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有星状病毒，诺沃克病毒、柯萨奇病毒、，埃可病毒、肠道腺病毒等。.

（2）细菌感染:致腹泻大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌等。

（3）真菌：以念珠菌多见。

（4）寄生虫。

肠道外感染:有时亦可产生腹泻症状，如上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染或急性传染病等使用抗生素引起的腹泻:长期大量的使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，引起药物较难控制的肠炎，称之为抗生素相关性腹泻。

2.非感染因素

（1）饮食因素，①喂养不当可引起腹泻，②过敏性腹泻，③原发性或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活性降低。

（2）气候因素。

【诊断依据】不同病因引起的腹泻常各具临床特点和不同临床过程。临床诊断中常包括病程、严重程度及估计可能的病原、连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程在2周2个月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。

（一）急性腹泻

1.腹泻的共同临床表现

（1）轻型:常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲缺乏，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫，无脱水及全身中毒症状。

（2）重型:多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或委靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。

胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，多为黄色水样或蛋花样便、含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

水、电解质及酸碱平衡紊乱:由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重度)脱水。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水。

代谢性酸中毒：出现精神不振、口唇樱红、呼吸深大等症状。

低钾血症:精神不振、无力、腹胀、心律失常、碱中毒等。

低钙血症和低镁血症:待脱水、酸中毒纠正后可出现低钙血症症状(手足搐搦和惊厥)。极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙剂治疗无效时应考虑有低镁血症可能。

2.几种常见类型肠炎的临床特点

（1）轮状病毒肠炎:是秋冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，多发生在6--24个月的婴幼儿。

起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。大便显微镜检查偶有少量白细胞。血清抗体一般在感染后3周上升，可用ELISA法检测病毒抗原和抗体。

（2）诺沃克病毒性肠炎:主要发病季节为9月到第二年4月，多见于年长儿和成人。可有发热、呼吸道症状。腹泻和呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛。病情重者体温较高，伴有乏力、头痛、肌肉痛等。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。

（3）产毒性细菌引起的肠炎:多发生在夏季，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（4）侵袭性细菌(包括侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等)引起的肠炎:全年均可发病，多见于夏季。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、意识改变，甚至感染性休克。大便显微镜检查有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌。

（5）抗生素诱发的肠炎

1）金黄色葡萄球菌肠炎:多继发于使用大量抗生素后。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生体克。典型大便为暗绿色，量多带粘液，少数为血便。大便显微镜检查有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。

2）假膜性小肠结肠炎:由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或迟至停药后4--6周发病。表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。重症频泻，黄绿色水样便，可有假膜排出。粘膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至休克。对可疑病例可行结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助诊断。

3）真菌性肠炎:多为白色念珠菌所致。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便显微镜检查有真菌孢子和菌丝，应进一步以沙氏培养基作真菌培养确诊。

（二）迁延性和慢性腹泻病因复杂，感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。

【鉴别诊断】注意寻找病因，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组:

1.大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：

（1）生理性腹泻:多见于6个月以内婴儿，外观虚胖、常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。

（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病:如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验、食物过敏原等检查方法加以鉴别。

2.大便有较多白细胞者常由各种侵袭性细菌感染所致，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别：

（1）细菌性痢疾:起病急，全身症状重。大便次数多，量少，排脓血便伴里急后重，大便显微镜检查有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。

（2）坏死胜肠炎:中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。

【进一步检查】依所提供的病例，完成诊断与鉴别诊断所需的相应检查。主要有：

1.病原学检测以明确病因，如血清抗体、大便培养、病毒抗原检测等。

2.血生化检测与血气分析以明确脱水的性质、电解质及酸碱平衡紊乱的情况。

【治疗原则】治疗原则为:调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。

急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染;迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。

1.急性腹泻的治疗

（1）饮食疗法:强调继续饮食，满足生理需要。应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4--6小时，好转后继续喂食。病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改为豆类、淀粉代乳品或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻。

（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡

1）口服补液:口服补液盐（ORS ）可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水口服液量约50--80ml/kg，于8--12小时内将累积损失量补足。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。

2）静脉补液:适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。

第一天的补液:①总量:包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90 --I20ml/kg,中度脱水约为120--150m1/kg、重度脱水约为150--180m1/kg.②溶液种类:根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用，一般等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水用2/3张含钠液、高渗性脱水用1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③输液速度:主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度,对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20m1/kg等张含钠液，30--60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8一12小时内补完，约每小时8--1 0ml/kg。脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于12---16小时内补完，约每小时5ml/kg④纠正酸中毒:因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正。也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正。对重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容。⑤纠正低钾血症:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾,浓度不应超过0.3%；每日静脉补钾时间不应少于8小时。⑥纠正低血钙、低血镁：出现低血钙症状时可用10%葡萄糖酸钙(每次1～2ml/kg,最大量l0ml)加葡萄糖稀释后静注。低血镁者用25%硫酸镁按每次0.lmg/kg深部肌内注射，每6小时一次，症状缓解后停用。

第二天及以后的补液：主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量，继续补钾，供给热量。生理需要量用1/3～1/5张含钠液补充。继续损失量是按丢多少补多少，随时丢随时补的原则，用1/2～1/3张含钠液补充。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒。

（3）药物治疗

1）控制感染:①水样便腹泻患者一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和黏膜保护剂。②黏液、脓血便患者针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。

2）肠道微生态疗法。

3）肠黏膜保护剂。

4）避免用止泻剂。

5）补锌治疗

2.迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治理措施。积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

【例题】

病历摘要：

患儿，男，8个月。腹泻、发热伴呕吐2天，加重1天伴尿少。于2012年10月就诊。

2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热，轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达5～6次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。