临床医学知识库：不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征，UA/NSTE-MI的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。

1.临床表现

UA/NSTEMI患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。

2.治疗

治疗原则：治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。

一般治疗：卧床休息，保持环境安静，消除紧张情绪，可以应用小剂量的镇静剂;吸氧。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症等。

药物治疗：

(1)抗心肌缺血药物

①硝酸酯类药物：心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，必要时每间隔3～5分钟可以连用3次，同时也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。

②受体阻断剂：应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者。建议选择具有心脏1受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。

艾司洛尔是一种快速作用的受体阻断剂，可以静脉使用，安全而有效，甚至可用于左心功能减退的患者，药物作用在停药后20分钟内消失。

③钙通道阻滞剂：足量受体阻断剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻断剂。

钙通道阻滞剂与受体阻断剂联合应用或两者与硝酸酯类药物联合应用，可有效减轻胸痛，但对心功能不全的患者，应用受体阻断剂以后加用钙通道阻滞剂应特别谨慎。

维拉帕米和受体阻断剂均有负性传导作用，不宜联合使用。

(2)抗血小板治疗

①阿司匹林：除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林。

②ADP(二磷酸腺苷)受体阻断剂：常用氯吡格雷。

新一代ADP受体阻断剂包括普拉格雷和替格瑞洛。普拉格雷不可逆抑制ADP受体，因其出血风险高，禁用于有卒中或短暂脑缺血发作病史和75岁老人。替格瑞洛是可逆性的ADP受体阻断剂，起效快，除有严重心动过缓者外，可用于所有UA/NSTEMI的治疗。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体阻断剂：激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，形成血小板血栓，这是血小板聚集的最后且唯一途径。阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。

(3)抗凝治疗 常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者，包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

①普通肝素：治疗过程中需监测激活部分凝血酶时间(APTT)，一般使APTT控制在45～70秒。肝素对富含血小板的白色血栓作用较小，并且作用可由于肝素与血浆蛋白高结合率而受影响。

由于存在发生肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。

②低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。低分子肝素具有强烈的抗Xa因子及Ⅱa因子活性的作用，并且可以根据体重和肾功能调节剂量，皮下应用，不需要实脸室监测，故具有疗效更肯定、使用更方便的优点。常用药物包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。

③磺达肝癸钠：选择性Xa因子间接抑制剂，用于UA/NSTEMI的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险。可用于出血风险较高的患者。

④比伐卢定：直接抗凝血酶制剂，能使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用，可预防接触性血栓形成，作用可逆而短暂，出血事件的发生率降低。

(4)调脂治疗 他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。

无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。LDL-C的目标值为70mg/dl。少部分患者会出现肝酶和肌酶升高等不良反应。

(5)ACEI或ARB 长期应用能降低心血管事件发生率，如果不存在禁忌证(如低血压、肾衰竭或双侧肾动脉狭窄)，应该在第一个24小时内给予口服ACEI或ARB。

冠状动脉血运重建术：冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG，选择何种血运重建策略主要取决于临床因素、术者经验和基础冠心病的严重程度。