临床医学知识库：稳定型心绞痛的治疗

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稳定型心绞痛的治疗

1.发作时的治疗

(1)发作时立刻休息。

(2)药物治疗：可含服作用较快的硝酸酯制剂。

①硝酸甘油0.5mg，舌下含服，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

②硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。

2.缓解期的治疗

(1)调整生活方式，避免各种诱因。

(2)药物治疗

①抗血小板药物：所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为75mg，qd。

②受体阻断剂：长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。从较小剂量开始，逐级增加剂量。有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作的患者，禁用受体阻断剂。外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性的1受体阻断剂如比索洛尔。

③ACEI或ARB：可显著降低冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的发生风险。在稳定型心绞痛患者中，合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者建议使用ACEI。ACEI类可引起干咳，不能耐受者可使用ARB类药物。

④他汀类药物：所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量。

临床常用的他汀类药物包括辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀。

⑤硝酸酯类药： 缓解期常用的药物包括：硝酸甘油(皮肤贴片5mg，qd，注意要定时揭去)、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯等。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。

⑥钙通道阻滞剂

⑦其他：曲美他嗪，抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血;尼可地尔，是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。

(3)血管重建治疗：需要根据冠状动脉病变情况和患者对手术的耐受程度及患者意愿等综合考虑。

①经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：PCI是指一组经皮介入技术，包括经皮球囊冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀术等。目前已成为冠心病治疗的重要手段。药物涂层支架植入后需要双抗血小板药物维持治疗1年，否则可能会发生再梗塞。裸支架植入后需要双抗血小板药物维持3个月，对出血风险大或共病需要限期使用抗血小板治疗者，多建议裸支架。②冠状动脉旁路移植术(CABG)：取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端;或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，以改善缺血心肌的血流供应。术后心绞痛症状可明显改善，生活质量有所提高。适合多支病变和病变广泛的患者。