医疗卫生招聘考试临床知识重点：上消化道出血的讲解与练习
上消化道出血是消化系统中重点考察的项目，是常见的临床急症，而且在多个省的笔试和面试都有出过相关的题目，就此，查字典公务员教育专家总结了相关的考点，希望能给事业单位考试的考生带来帮助。
一、定义
屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道引起急性出血，在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量20%。
二、病因
1.消化性溃疡(是上消化道出血最常见的病因);
2.食管胃底静脉曲张;
3.肿瘤;
4.血管畸形;
5.糜烂;
6.Mallor-weiss撕裂;
7.其他。
三、临床表现
1.呕血与黑便
(1)上消化道出血量达到5～10mL时，粪便潜血试验可呈现阳性反应。
(2)当出血量达50～100mL以上，可表现为黑粪。
(3)胃内积血量达呕血250~300mL，可以呕血。
(4)出血量超过500mL，可出现全身症状。
2.失血性周围循环衰竭。
3.贫血及血象变化。
4.氮质血症：上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮在出血后24～48h达到高峰，3～4d恢复正常。
5.发热：多数病人在24小时内常出现发热，一般不超过38.5℃。
四、辅助检查
1.内镜检查：可直接观察出血部位，明确出血的病因诊断，同时进行止血治疗。
2.X线钡剂检查：宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。
3.实验室检查：有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，协助病因诊断。
表一：上消化道出血与下消化道出血的鉴别
| 上消化道出血 | 下消化道出血 | |
| 部位 | 屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 | 屈氏韧带以下的肠道出血 |
| 常见病因 | 消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌 | 大肠癌、大肠息肉 |
| 病史 | 多有消化性溃疡史、应激史、肝胆疾患病史或呕血史 | 多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史 |
| 出血先兆 | 急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等 | 中、下腹痛或里急后重等 |
| 特征性临床表现 | 呕血、黑便 | 血便、不伴呕血 |
| 便血特点 | 柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块 | 暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），黏液脓血便 |
| 粪便性状 | 稠或成形，血与粪便均混合 | 多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血 |
表二：呕血与咯血的区别
| 呕血 | 咯血 | |
| 病因 | 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害、胃癌等 | 肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等 |
| 出血方式 | 呕血 | 咯血 |
| 出血先兆 | 恶心、上腹部不适或疼痛、头晕、心悸、晕厥 | 咳嗽、喉痒、胸闷、气急等 |
| 出血物性状 | 呕血物棕褐色、咖啡渣样、有时混杂食物，呈酸性 | 鲜红色，有泡沫与痰液，常呈碱性 |
| 出血后情况 | 黑便 | 血丝痰，无黑边（除非大量咯血被吞下） |
五、治疗要点
1.补充血容量：立即配血，尽快恢复和维持血容量及有效循环。
2.止血措施
①药物止血：维生素K1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑(提高胃内pH值控制出血)及生长抑素。
②内镜直视下止血，进行急诊检查是对出血部位进行止血治疗。③气囊压迫止血：药物治疗无效时暂时使用。
3.手术治疗：经内科治疗无效者，考虑手术治疗。
六、护理措施
1.潜在并发症：血容量不足
(1)体位与保持呼吸道通畅。
(2)治疗护理：建立静脉通道。
(3)饮食护理：急性大出血伴有恶心、呕吐者应该禁食。
(4)心理护理。
(5) 病情监测：①检测指标：生命体征、精神和意识状态等。②周围循环状况的观察。③出血量的估计：详细询问呕血和黑便的发生时间、次数、量及性状，以便于估计出血量和速度。④继续或者再次出血的判断：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色变为鲜红色;黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进等。⑤病人原发病的病情观察。
2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。
(1)休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。
(2)安全的护理。
(3)生活护理。
单项选择题
1.某男性，61岁，肝硬化伴食管静脉曲张，因饮食不当致上消化道出血，休克，心率快。护理此病人时应特别注意观察的是(单选题)
A.脉率
B.呼吸
C.血压
D.体温
【正确答案】C
【查字典公务员解析】肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂时，由于出血量大。出血速度快，患者最有可能首先出现失血性休克。
2.女，47岁，5个月前有上消化道出血，肝硬化病史6年。体检：肝肋下1横指，质硬，脾肋下3横指，血常规检查白细胞、血小板值均低于正常值，内镜检查为食管静脉曲张。下列护理措施中不妥的是(单选题)
A.进食温度较低的食物
B.嘱咐病人避免用力排便和剧烈咳嗽
C.嘱咐病人禁止进食粗糙、刺激性较强的食物
D.术前常规插胃管
【正确答案】D
【查字典公务员解析】上消化道出血，食管、胃底静脉曲张，鼻腔、食管手术后以及食管癌和食管梗住的病人禁插胃管。
3.所谓上消化道出血是指(单选题)
A.屈氏(Treitz)韧带以上的出血
B.屈氏(Treitz)韧带以下的出血
C.胃或十二指肠出血
D.空肠以上的出血
【正确答案】A
【查字典公务员解析】上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
4.消化道大出血患者，不正确的护理措施是(单选题)
A.安静卧床休息
B.可进流质或无渣饮食
C.定时测量脉搏、血压
D.做好术前常规准备
4.【答案】B
【查字典公务员解析】消化道大出血患者应先禁止饮食。
5.两囊三腔管的护理下列哪项不正确(单选题)
A.观察引流液的颜色
B.胃囊的压力为50mmHg
C.出血停止后立即拔管
D.做好鼻腔和口腔护理
【正确答案】C
【查字典公务员解析】出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15ml～20ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。
6.患者上消化道出血量达800ml时，护士应采取及时有效的处理措施是(单选题)
A.卧床吸氧
B.建立静脉通路
C.准备纤维胃镜检查
D.准备双气囊三腔管待用
【正确答案】B
【查字典公务员解析】血容量不足，应尽快建立静脉通道，配合医生迅速，准确的实施输血，输液，各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。