医学基础知识复习重点：降压药的种类、特点及适应症、联合应用（下）

药物的选择高血压治疗应采取个体化的原则。查字典公务员卫生人才网帮助大家梳理医学基础知识复习重点。临床试验证实，利尿剂(主要为噻嗪类)、钙拮抗剂(CCB)、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等5类药物，均能有效降压和减少高血压的并发症，均可认为是第一线降压药物。晚近颁布的ALLHAT试验结果和美国预防、检测与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)建议，噻嗪类利尿剂应作为多数高血压患者的起始用药。如患者伴其他临床状况，选择其他降压药物作为初始治疗;如血压超过目标水平20/10mmHg以上，应考虑选用2种药物作为初始治疗，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。

1.利尿剂

(1)疗效评价：一项荟萃分析，包括7项大型临床试验和45895例病人，平均随访4.6年，治疗组的平均舒张压较对照组降低11mmHg总病死率显著低于对照组(降低11.4%);还可减少和降低高血压所致合并症发生率和病死率，并能对靶器官损害起一定的保护作用。

(2)种类和应用方法：在降压治疗中比较常用的利尿剂有下列几种：氢氯噻嗪l2.5～25mg，每日一次;吲达帕胺l.25～2.5mg，每日一次;阿米洛利5～10mg，每日一次;氨苯蝶啶25～50mg，每日一次;氯噻酮12.5～25mg，每日一次。

(3)注意事项：利尿剂应用可降低血钾，尤以噻嗪类和呋塞米为明显，长期应用者应适量补钾(每日l～3g)，并鼓励多吃水果和富含钾的绿色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛风或高尿酸血症，以及肾功能不全者不宜应用利尿剂;伴高脂血症者应慎用。利尿剂的副作用与剂量密切相关，故宜采用小剂量。

2.受体阻滞剂

(1)疗效评价：单用受体阻滞剂即能获得良好的降压效果。普萘洛尔可使25%～50%轻中度高血压患者舒张压降至小于90mmHg.阿替洛尔服用4周可使61%患者血压降至正常。美托洛尔亦有相近的疗效。一般而言，受体阻滞剂单用的疗效和ACEI或CCB相近似。临床试验证实，受体阻滞剂降压作用安全可靠，并能降低患者的总病死率和心血管事件的发生率，改善患者的预后，还具有逆转左心室肥厚的作用。

(2)种类和应用方法：美托洛尔25～50mg，每日1～2次;阿替洛尔l2.5～50mg，每日1～2次;普萘洛尔l0～30mg，每日1～2次;比索洛尔2.510mg，每日一次;拉贝洛尔0.2～0.6，每日2次;噻吗洛尔l020mg，每日2次。拉贝洛尔和美托洛尔均有静脉制剂，可用于重症高血压或高血压危象而需要较迅速降压治疗的患者。

(3)注意事项：常见的副作用有疲乏和肢体冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周围血管疾病患者应列为禁忌;胰岛素依赖性糖尿病患者宜慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重、恶化或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑、震颤、出汗等，称之为撤药综合征。

3.钙通道阻滞剂

(1)疗效评价：CCB降压作用十分可靠且稳定。降压幅度甚至较其他种类的降压药物更大，且不影响糖和脂代谢，并有保护靶器官作用。大型临床试验证实，以舒张压90mmHg，或降幅10mmHg为标准，单用的疗效在60%80%。控释和缓释CCB常规剂量可使50%以上患者达到降压目标，76%患者的舒张压降至90mmHg，65岁以上老年人的有效率约85%，伴糖尿病或超重者亦呈同样良好的降压反应。长期应用CCB，或合用利尿剂、受体阻滞剂、ACEI等，在有效控制血压同时，还能降低心脑血管并发症的发生率和病死率。研究还提示，CCB可能具有保护血管内皮和防治动脉粥样硬化的功能。

(2)种类和应用方法：应优先考虑使用长效制剂，如非洛地平缓释片5～10mg，硝苯地平控释片30mg，氨氯地平5一10mg，拉西地平46mg，维拉帕米缓释片l20一240mg或地尔硫革缓释片90180mg，均每日一次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片剂10mg，每日2～3次。慎用硝苯地平速效胶囊。

(3)注意事项：主要不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿，发生率在10%以下，需要停药的只占极少数。踝部水肿系由于毛细血管前血管扩张而非水钠潴留所致。硝苯地平的不良反应较明显且可引起反射性心率加快，但若从小剂量开始逐渐加大剂量，仍可明显减轻或减少这些不良反应。维拉帕米的负性肌力和负性频率作用较明显，可抑制心脏传导系统和引起便秘。

4.血管紧张素转换酶抑制剂

(1)疗效评价：可抑制循环和组织的RAAS，减少神经末梢释放去甲肾上腺素和血管内皮细胞形成内皮素;还可作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，增加缓激肽和扩血管的前列腺素的形成。这些作用不仅能有效降低血压，且具有靶器官保护的功能。

ACEI单用降低高血压的有效率约60%70%，其降压作用强度相当于利尿剂或口受体阻滞剂。口服给药后约一小时出现降压效应，但达到最大降压作用可能需2～4周。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。