医疗卫生招聘考试临床内科知识：二尖瓣狭窄的临床表现

二尖瓣狭窄的临床表现主要与瓣口狭窄程度有关，正常二尖瓣口面积为4-6cm2，当瓣口缩小到2.5-3cm2时，重活动后出现呼吸困难症状。1.5cm2时，轻活动后可发生明显症状，但也和左心房压力升高程度与速度、有无心律失常和感染等合并症及心肌状态有关。

一、症状

(一)呼吸困难：主要由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。为二尖瓣狭窄最常见和最早的症状，开始时在活动后，因回心血量增加或心动过速，肺淤血加重，发生阵发性呼吸困难，严重时可产生端坐呼吸。

肺水肿多发生在肺动脉高压不严重、右心功能尚可的病例。一旦发生阻塞性肺动脉高压及右心衰竭后，则很少发生肺水肿。

(二)咳嗽：多在睡眠时或活动后加重，其原因是：

①肺淤血加重，引起咳嗽反射。

②支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染。

③左心房过大压迫支气管。

(三)咯血：

①大咯血常为支气管粘膜下曲张的静脉破裂，多发生于妊娠或者体力活动后，见于严重二尖瓣狭窄的较早期，咯血后由于肺静脉压减低而自行停止。

②血栓性静脉炎，房颤或血栓脱落所致肺梗塞。

③肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。

(四)右心衰竭表现：为长期肺动脉高压的结果，右心衰竭引起体循环淤血，有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。右心衰竭后呼吸困难常可减轻。

例题：

二尖 狭窄患者最常见的早期症状为

A劳力性呼吸困难

B阵发性夜间呼吸困难

C端坐呼吸

D咯血

E声音嘶哑

正确答案：A

二、体征

(一)视诊：二尖瓣面容，即两颧部及口唇轻度紫绀，该部位小血管较多，缺氧时小血管扩张所致。心前区隆起见于久病儿童患者。

(二)触诊：心尖区可有舒张期细震颤。

(三)叩诊：心界于胸骨左缘第Ⅲ肋间(心腰部)向左扩大。

(四)听诊：

①心尖部拍击性第一心音亢进。由于瓣口狭窄，血流由左心房充盈左心室的时间延长，一直到进入收缩期开始房室间仍有压差，使瓣膜处于左心室腔中较低的位置，在收缩早期左心室压力骤然上升，迫使二尖瓣叶猛抬及关闭，从而产生拍击性第一心音。

②舒张早期二尖瓣开放拍击音，在胸骨左缘第Ⅲ-Ⅳ肋间心尖区内上方最清楚。在舒张早期，由于左心房压力较高，使瓣叶中心区凹向左心室，随着左心室充盈，房室间压差渐小，而使凹向左心室的瓣叶弹回，产生开瓣音。开瓣音距第二心音时限愈短，则房室间压差愈大，二尖瓣狭窄愈重。减少回心血量，左心房压减低时，可使开瓣音减低;相反，增加回心血量时则使其增加明显。第一心音和开瓣音均反映瓣膜有较好的活动性和弹性。若瓣叶失去弹性或僵硬，拍击性第一心音亢进与开瓣音可消失。

③心尖部可有舒张中、晚期隆隆性杂音，并有收缩期前加强，在左侧卧位或活动后听诊较明显，为最有特征性的体征。

④肺动脉瓣第二心音亢进与分裂，因肺动脉高压与右心室射血时间延长所致。随着肺动脉高压的进展，肺动脉瓣区可听到收缩期喷射音。肺动脉环扩张，可出现相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣区域，胸骨左缘Ⅱ-Ⅲ肋间听到舒张早期泼水样杂音，深吸气时加强，称为Graham-Steell杂音。

例题：

风湿性二尖瓣狭窄最典型的体征是

A胸骨右缘第二肋间舒张期叹气样杂音

B胸骨左缘第二肋间舒张期隆隆样杂音

C胸骨左缘第三肋间舒张期叹气样杂音

D心尖部收缩期吹风样杂音

E心尖部舒张期隆隆样杂音

正确答案：E